Klauzula informacyjna 
dotycząca przetwarzania danych osobowych w zakresie zorganizowania transportu do punktu szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych, zwanego dalej RODO), w związku z decyzją Wojewody Świętokrzyskiego z dnia 13 stycznia 2021r. w sprawie realizacji przez Wójta Gminy Mirzec transportu osób mających trudności w samodzielnym dostępie do punktów szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2, w tym osób niepełnosprawnych zmienionej decyzją Wojewody Świętokrzyskiego z dnia 14 stycznia 2021r. 
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójta Gminy Mirzec, (imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy, termin szczepienia, dane dotyczące stanu zdrowia) podanych Koordynatorowi ds. szczepień Urzędu Gminy w Mircu w celu zorganizowania transportu w związku z dowozem mojej osoby do punktu szczepień przeciwko wirusowi 
SARS-CoV-2 oraz danych osobowych w zakresie udostępnienia kserokopii posiadanego orzeczenia 
o stopniu niepełnosprawności.
Powyższa zgoda została wyrażona dobrowolnie zgodnie z art. 4 pkt. 11 RODO.                                               

                                                                                            ……………………………………………
                                                                                              (data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)